O que é
Preexistência é a condição, doença, lesão ou circunstância de risco que já existia — clinicamente diagnosticada ou não — antes da contratação do seguro ou antes do início da vigência de determinada cobertura. Em sentido amplo, o termo se aplica tanto a seguros de pessoas (saúde, vida, acidentes pessoais, previdência) quanto a seguros de danos, embora seu uso seja mais técnico e regulado no campo dos seguros de pessoas.
Nos seguros de pessoas, a preexistência assume relevância máxima porque o risco segurado está diretamente ligado ao estado de saúde do proponente. Ao preencher a declaração pessoal de saúde (DPS), o proponente informa à seguradora as condições preexistentes conhecidas. Com base nessas informações, a seguradora pode aceitar o risco normalmente, aplicar uma agravo (sobretaxa no prêmio), excluir especificamente aquela condição da cobertura por meio de cláusula de exclusão de cobertura por doença preexistente (ECDP), ou recusar o risco. A omissão dolosa de preexistência pelo segurado configura má-fé e pode acarretar a perda do direito à indenização, conforme o Código Civil (arts. 765 e 766).
Existe ainda o conceito de cobertura parcial temporária (CPT), mecanismo pelo qual a seguradora cobre o segurado normalmente, mas suspende a cobertura para eventos diretamente relacionados à condição preexistente declarada por um período determinado — em planos de saúde regulados pela ANS, esse prazo é de até 24 meses. Nos seguros regulados pela SUSEP, as condições de tratamento da preexistência devem estar descritas nas condições gerais do produto e aprovadas previamente pela autarquia. O período de carência é distinto da preexistência: a carência atinge todos os segurados igualmente por um prazo fixo, enquanto a preexistência é individual e ligada ao histórico de saúde de cada proponente.
Por que importa
A preexistência é um dos principais pontos de conflito entre segurados e seguradoras, e o corretor ocupa posição central nessa relação. Cabe a ele orientar o cliente a preencher a DPS com completude e boa-fé, explicar as consequências de omissões e esclarecer as diferenças entre exclusão permanente, CPT e carência. Um corretor que não domina o tema expõe o cliente ao risco de ter sinistros negados e expõe a si mesmo a questionamentos sobre sua conduta profissional perante a SUSEP.
Carlos, 45 anos, contrata um seguro de vida com cobertura por invalidez permanente. Na DPS, declara que foi diagnosticado com diabetes tipo 2 há três anos. A seguradora aceita o risco, mas aplica uma cláusula de ECDP excluindo invalidez decorrente diretamente de complicações diabéticas. Dois anos depois, Carlos sofre amputação de um dedo do pé causada por neuropatia diabética: a cobertura de invalidez não é acionada para esse evento. Se Carlos tivesse omitido o diagnóstico na DPS e o fato fosse comprovado pela seguradora na análise do sinistro, ele perderia o direito a qualquer indenização do contrato por reticência dolosa.
- Declaração Pessoal de Saúde (DPS) — questionário de saúde preenchido pelo proponente que fundamenta a análise de risco pela seguradora
- Agravo — sobretaxa aplicada ao prêmio para cobrir risco acima do padrão, podendo decorrer de preexistência
- Cobertura Parcial Temporária (CPT) — mecanismo que suspende a cobertura para eventos ligados à preexistência declarada por prazo definido
- Reticência — omissão ou declaração inexata de informações relevantes pelo proponente, com ou sem dolo, prevista nos arts. 765-766 do Código Civil
- Carência — prazo inicial de vigência durante o qual determinados eventos não são cobertos, distinto da preexistência por ser coletivo e independente do histórico individual
No exame de corretor de seguros
O EHCS costuma cobrar a distinção conceitual entre preexistência, carência e agravo, bem como as consequências jurídicas da omissão dolosa de preexistência (perda do direito à indenização por reticência, nos termos do Código Civil). Questões sobre o papel da DPS, sobre a diferença entre ECDP e CPT, e sobre a obrigação do corretor de orientar o cliente quanto à declaração correta de seu estado de saúde são recorrentes. O candidato deve saber que a preexistência não implica necessariamente recusa do risco, mas pode resultar em exclusão específica ou sobretaxa, e que as condições de tratamento da preexistência devem estar previstas nas condições gerais aprovadas pela SUSEP.